肺癌とイレッサについて

一日人間ドックを医療法人松英会馬込中央診療所で受診しました。

年一回の恒例として受診しています。前回は前年の7月27日(水)でした。

結果が郵送されてきました。

胸部X線：左中肺野コイン状陰影
総合判定：Ｅ（要精密検査）
「胸部所見について、CT検査による精密検査が必要です」

早速、馬込中央診療所に電話をして、呼吸器担当の先生がいらっしゃる23日(月)に診察の予約をしました。

医療法人松英会馬込中央診療所で呼吸器担当の先生の診察（面談）を受けました。

胸部X線画像を見ると、確かに左肺に白い影がありますが、素人目には「良く見つけたな」という感じです。

しかし、胸部CTスキャンを撮ると、今度は、素人目にも「これは肺癌だろうな」という塊を確認することができました。

CTの画像は仰向けになった人を足元から見た画像です。したがって、右側が左肺です。

「もし肺癌だった場合、馬込中央診療所では治療ができないため、昭和大学病院か大森赤十字病院に紹介する」と言われましたので、大腸ポリープの切除と食道ポリープの切除でお世話になったことのある大森赤十字病院に紹介してもらうこととし、紹介状とCTのデータを収めたCD-Rを作成してもらい、帰宅しました。

帰宅後、早速大森赤十字病院に電話をして、8月3日(金)に予約をとりました。

医療法人松英会馬込中央診療所の紹介状と胸部CTのデータを持参し、大森赤十字病院の呼吸器内科の診察を受けました。

大森赤十字病院は呼吸器内科と呼吸器外科に分かれていて、肺癌の場合、手術と一部の検査以外は呼吸器内科が担当します。

医療法人松英会馬込中央診療所の胸部CTの画像を見て、形状の以下の特徴から、すぐに、「肺癌にほぼ間違いない」と診断されました。

• トゲのような突起がある（spicula）
• 胸膜に向かって伸びている

そこで、これから約1カ月かけて、いろいろな検査をし、肺癌の種類とその進行度(ステージ)を特定することとなりました。肺癌には以下のような種類があり、その種類と進行度により、治療の方針が異なるためです。

これは、癌細胞の形状・大きさによる分類です。上記の他、非小細胞癌のうちに、腺扁平上皮癌があります。
また、性差があります。男性の場合の腺癌の比率は40%程度に下がり、他の癌の比率が上がります。男性の場合、喫煙者の比率が高いことに起因していると考えられています。

私の病歴を調べているうちに、約10カ月前の2011年9月29日に食道と胃の境目にできたポリープを切除する際に胸部X線写真を撮っていることが分かり、見てみることとなりました。すると、10mm大コイン状陰影があるではありませんか。つまり、約10カ月前には既に発症していたのです。

現在約20mmですから、約10か月間で、直径は2倍に、球形であれば、体積は8倍になっています。もし、全ての癌細胞の大きさが同じで、寿命が十分長いと仮定すると、細胞分裂はたかだか3回しかしていないことになります。癌細胞の寿命は意外と短いのでしょうか?　それとも、私の免疫細胞が頑張って抑えていたのでしょうか?

この夜、国立競技場でフライデーナイトリレーマラソンに参加。以後当分できなくなるであろうランニングを楽しみました。

胸部CT（造影剤使用）

造影剤を腕から血管に注入し、胸部CTを実施しました。

造影剤を腕から注入すると、10秒程度で、手指、足指、肛門、睾丸が風呂に入ったように暖かくなります。毛細血管が拡張することに伴う症状のようですが、これを造影剤が行き渡った証左として、CTスキャンが始まります。私の場合、他に副作用は見られませんでした。

検査入院。

入院して、以下の検査等を実施しました。

• 血液検査
• 脳MRI（造影剤使用）
• 肺組織採取

肺組織採取
気管支鏡検査（経気管支鏡的肺生検・擦過・洗浄細胞診）

霧状になった麻酔液を吸い込んで気管に麻酔をかけ、造影剤を使用して胸部MRIを撮りながら、気管支鏡を挿入します。胸部MRIの画像を見ながら気管支鏡を患部に誘導し、先が小さい洗濯バサミのような器具を気管支鏡を通して挿入し、細胞を採取します。

麻酔の効きが悪かったのか、あるいは、担当した女医さんが下手だったのか、はたまた、そういうものなのか、とても痛く、むせて咳き込みました。咳き込むと、気管支鏡（特に先端）が気管に当たって更に痛く、また咳き込む、という負のスパイラルに陥ります。そのため、なるべく咳き込まないように我慢しようとするのですが、生理的な反応を抑えるのは難しく、苦労しました。

実際、かなり気管が傷ついたようで、その夜39度の高熱にうなされ、解熱剤を使って熱を下げて、翌日予定通り退院しました。解熱剤を2日分、消炎剤を5日分処方してもらい、飲み続けましたが、薬が無くなってもまだ痛く、結局痛みは1週間くらい続きました。必要な検査とはいえ、代償のダメージが大きすぎるような気がします。

上記の検査のほかに、転移の有無を検査するPETを実施する必要がありますが、大森赤十字病院にはPETの設備がありませんので、新横浜のゆうあいクリニックに外部委託しています。いつもはすぐには予約がとれないそうですが、お盆の頃は比較的空いているようで、1週間後の15日(水)に予約をとることができました。

ゆうあいクリニック宛に紹介状と胸部CTのデータを収めたCD-Rを作成してもらいました。

今回の検査とPETの結果が出る頃を見計らって、次回は24日(金)に受診することとなりました。

PET/CT（於ゆうあいクリニック）

癌細胞は正常細胞に比べてたくさんのブドウ糖を取り込む特性があります。そこで、ブドウ糖に似た分子構造を持つ成分に放射性物質を組み込んだ薬剤(FDG)をつくり、それを体内に注入します。癌細胞があれば、その薬剤が癌細胞に取り込まれ、集積し、PETカメラで撮影すると光ります。ただし、脳は癌細胞と同様にブドウ糖をたくさん取り込みますので、癌細胞の有無にかかわらず光ります。また、膀胱にも排泄される薬剤が蓄積されますので、癌細胞の有無にかかわらず光ります。したがって、この2か所は、別の手段で転移の有無を検査する必要があり、私が7日(火)に脳MRIを受診しているのはそのためです。また、今回、同じ目的で、全身のCTを合わせて撮ります。

肺癌は特に脳と骨に転移しやすいと言われています。したがって、脳への転移の有無を検査することは必須です。

撮影の5時間前までに食事を終え、以後、糖分を摂取してはいけません。

撮影の1時間前に薬剤(FDG)を注射します。以後、安静室で約1時間安静にし、薬剤が全身に行き渡るようにします。その間、排尿を我慢しなければなりません。逆に、検査直前に、膀胱に溜まった余分な薬剤を排泄できるように、水分の摂取を勧められます。

撮影直前に排尿し、撮影室に移って全身を撮影します。

受付から会計まで約3時間かかります。

これまでの検査結果の報告を受けました。

脳MRI（造影剤使用）

左肺・上葉生検

左気管支擦過細胞診

左気管支洗浄細胞診

PET/CT（於ゆうあいクリニック）

PET/CT検査から、骨（椎体）への転移の可能性がありますので、急遽整形外科を受診し、腰部のX線写真とMRIを撮りました。すぐに結果を確認しましたが、集積が見られた椎体には異常は見られません。そこで、念のため、27日(月)に全身の骨シンチレーションを実施し、30日(木)に整形外科を再受診して骨シンチレーションの所見を伺い、その所見を踏まえて、31日(金)に呼吸器内科で最終判断をすることとなりました。

骨シンチレーション

テクネチウムという放射性物質の化合物を含んだ薬剤を注射すると、数時間で骨の代謝や反応が盛んなところに集積します。この薬剤の発するガンマ線を撮影することにより、骨腫瘍や骨の炎症、骨折の有無などを調べます。

整形外科を受診し、骨シンチレーションに関する所見を伺いました。

PET/CT検査では、椎体への集積が認められましたが、骨シンチでは、むしろ一部の肋骨に高い集積が見られました。

骨に癌が転移した場合、原発の場所により、大きく造骨型と溶骨型の2種類に分かれます。胃癌が転移した場合は、骨細胞の異常な増殖が認められ（造骨型）、肺癌が転移した場合は、骨細胞が溶ける症状が認められるそうです（溶骨型）。これまで撮影したCTやX線画像を合わせて確認し、骨細胞が溶ける症状は認められないため、骨への転移は無いと判断されました。

骨シンチで見られた集積は、恐らくは、何らかの原因で疲労骨折し、それが修復されつつあるのではないか、とのことです。

これまでの検査を元に、呼吸器内科で、肺癌の種類と進行度（ステージ）を判定し、それを元に、治療方針を立てました。

まず、これまでの検査から、以下のような状態であると考えられます。

• 原発性肺癌
• 腺癌
• 大きさは2cm
• リンパ節への転移はない
• 他の臓器への転移はない

これらの内容を下の表にあてはめ、進行度はⅠAと判定されました。

T因子：肺癌原発巣の大きさ

N因子：リンパ節転移の有無

M因子：遠隔転移の有無

悪性胸水とは生きた癌細胞を含む胸水のことです。

治療方針は以下のようになりました。

• 癌病巣を含む左肺上葉全部を摘出する手術を実施する
• リンパ節郭清を実施する
• リンパ節に癌細胞が認められない場合は、そのまま退院する
  リンパ節に癌細胞が認められる場合は、進行度がⅡAまたはⅢAに上がるため、転移を予防するために引き続き抗癌剤治療を行う

癌は血液またはリンパ液の流れに伴って転移します。リンパ節郭清とは癌細胞が転移している可能性のあるリンパ節を予防的に切除することです。

このとき、画像で「リンパ節転移を示唆する所見はありません」と判定されても、リンパ節郭清で切除されたリンパ節に癌細胞が認められるケースは非常に多く、「手術後、進行度が上がる可能性は高い」と説明を受けました。

入院

手術は19日(水)ですが、肺の4分の1を切除するため、手術後に呼吸機能を早期に回復することができるように、手術前からトライボールという器具を使った呼吸訓練を行うこととなり、早めに入院しました。

トライボールというのは、こちらのYouTubeのビデオが示すように、同じ太さの筒の中に、大きさの異なる玉が入った装置です。昔の子供のおもちゃのようですが、3,000円以上しますので、一玉1,000円の高級品です。マイトライボールを買わされます。
マウスピースの付いた蛇管を装着し、マウスピースを口に加えて、勢いよく「吸い込み」、三つのボールを上げ続けます。吸気の勢いが600ml/sec以上になると一つのボールが上がり、900ml/sec以上になると二つ、1200ml/sec以上になると三つのボールすべてが上がります。吸気の勢いが大事ですので、マウスピースをくわえる前に息を十分に吐き出し、一気に吸い込み、その勢いを維持し続けるのがコツです。このコツをマスターすると簡単で、検温の度に看護婦さんにやってみせるのですが、いつも一発クリアでした。

手術に関する事前説明

手術を担当される呼吸器外科の先生と麻酔担当の先生から、手術の内容に関する事前説明を受けました。

肺の切除手術の方法には、現在、以下の3通りがあります。

• 開胸手術
• 胸腔鏡下手術
• ハイブリッド手術

開胸手術は従来からある手術方法で、背中から脇腹にかけて約30cm切り開き、患部を直接見ながら手術する方法です。手術がやりやすく、万が一血管を傷つけて大量に出血した場合でも止血などの措置がやりやすい反面、患者の負担が大きく、術後の入院期間が長くなるという欠点がありました。

その開胸手術の欠点を解決すべく、最近増えてきた手術方法が胸腔鏡下手術です。脇の下3か所に小さい穴を開け、「胸腔鏡」と呼ばれる、先端にライトのついたカメラを挿入して、モニタに映し出される映像を見ながら手術を行う方法です。患者の負担が小さく、術後早期に退院できます。ただし、切除したものを取り出すときには6cm～8cmほど切る必要があります。また、血管を傷つけて大量に出血した場合は、開胸手術に移行することがあります。

最終的に6cm～8cm切るのならば、最初からその程度切って、直視と胸腔鏡を併用しながら手術しよう、と考案されたのがハイブリッド手術ですが、実施例はあまり多くないようです。

当初、大森赤十字病院の呼吸器外科では開胸手術の実績しかなかったため、呼吸器内科の先生は外部の胸腔鏡手術のできる先生に私の手術を依頼したのですが、あいにくその先生の都合がつかなかったため、大森赤十字病院の呼吸器外科の先生が胸腔鏡下手術を実施することになりました。

この夜、風呂に入り、胸毛と点滴を付ける腕の毛を剃りました。

胸腔鏡下左上葉切除手術

10:00　下着を全て脱ぎ、病衣のみを着て、浣腸。「10分ぐらい我慢して下さい」と言われましたが、5分も我慢できずにトイレに駆け込みました。

13:00　足に血栓ができることを防止するために、ふくらはぎを締め付けるストッキングをはき、車いすに乗せられて、手術室に向かいます。

手術室では、麻酔担当医をはじめとする数名のスタッフに迎えられ、早速手術台に載せられて、見事な手際で、点滴、酸素マスク、そして、脊椎に麻酔を注入し続ける管をつけられ、管だらけになっていきます。以前、アキレス腱の接合手術を都立荏原病院で受けたときには、下半身麻酔の脊椎注射がとても痛かったのですが、今回の脊椎への管の挿入では全く痛みを感じませんでした。左脇を上に受け、左腕を上げた体勢で寝かされたところで意識が無くなり、術後ICUに運び込まれるまで目を覚ましませんでした。

意識を失っている間、次のようなことが起きていたようです。

以下の写真に示す3か所に穴を開け、胸腔鏡を挿入しました。

すると、以下のことが分かりました。

• 胸水が溜まっている
• 壁側胸膜に幾つか数mm大の結節が見られる

胸水を採取し、急いで細胞診に回します。残念ながら、胸水中に生きた癌細胞が見つかりました。悪性胸水です。悪性胸水は他の臓器への転移と同等と見られ、進行度は一気にⅣまで上がります。左肺上葉切除は中止。代わりに、以下の措置が実施されました。

• 癌細胞とその周辺の限られた範囲のみを切除する
• 胸水を可能な限り吸い出す
• 胸膜の結節を可能な限り切除する

手術中、胸水の細胞診と並行して、胸膜の結節の迅速診断も実施されましたが、癌細胞（転移）が認められました。後日、もう一度胸部CT画像を見直しますと、胸膜のところにポチッとした突起が見られました。しかし、これを事前に見つけるのは難しいそうです。また、PETでは胸膜上の数mmの結節は検出できないそうです。

傷口は小さいため、縫合せず、接着剤を使って接合します。ただし、一つの穴は、ドレーンと呼ばれる2本の管を残したまま接合します。これは、何らかの異常が見られた場合、切ることなく、薬剤を注入したり、出血した血を抜き取ったりするためです。

その後、21日(金)までICUで過ごしましたが、精鋭が集められているのか、看護士さんが皆良い方ばかりで、とても快適でした。

術後の後遺症としては、肋間神経を切っているため、「とにかく痛い」ということがあります。術後の感染症を防ぐために「痰を吐きだせ」と言われるのですが、そのためにわざと咳をするのがとても痛く辛いです。脊椎に麻酔を注入するために使用した管は残されており、首から下げられたボタンを押すと痛み止めが注入されるようになっているのですが、一度味を覚えると中毒になりそうな気がしましたので、一度もボタンを押すことはありませんでした。また、手術で長時間同じ姿勢でいたため、筋肉が固まってしまったらしく、首を前後に動かせなくなりました。そのせいで、手術の翌日の20日の朝食だけ食べることができませんでした。

ドレーンは20日(木)に抜き取りました。

一般病室に移りました。

同時に、尿の管、酸素吸入の管、脊椎に痛み止めを注入する管を取り除きました。残るは点滴のみとなり、とても快適です。

尿の管をとると尿がダダ漏れになるのかと思いましたが、実際はその逆で、体が尿を出すことを忘れてしまって、尿が出にくくなります。膀胱はパンパンで尿意はあるのですが、トイレに行っても一滴も出ないのです。10分以上便座に座って、「出ろ出ろ」と念じて、漸くチョロチョロと出るようになりました。不思議なことに、一度出ると、尿の出し方を思い出すのか、次からは普通に出るようになります。

呼吸器外科から手術の結果の説明を受けました。

この時初めて、「手術中に悪性胸水が見つかり、ステージがⅣにあがった。手術不能となったため、左肺上葉の切除は中止し、癌細胞とその周辺のみを切除した。今後は、抗癌剤を中心とした治療となる。」と聞かされました。

ただ、この日までに、酸素吸入をやめても苦しくないし、トライボールの呼吸訓練をやれと言われないし、抜糸の話も無いし、、、なんか変だぞ、、、と思っていたので、意外には感じませんでした。

そして、末期癌と宣告されたショックもありませんでした。実は、入院前から、5年以内に死ぬことを想定して準備をしていたので、「ちょっと予定より早まったな」という感じでした。

病室に戻ると、看護婦さんがお話に来ました。どうやら、末期癌と宣告されて動揺していないか、ショックを受けていないか、確認するためのようです。看護婦さんもカウンセラーみたいな仕事をさせられて大変ですね。そこで、「万が一に備えて粛々と準備しつつ、治療には前向きに取り組みます」という趣旨の話をして安心してもらいました。

呼吸器内科から今後の治療について説明を受けました。

まず、切除した癌細胞を解析したところ、以下のような性質をもつ凶暴な癌細胞であることが分かりました。

• 低分化
• 脈管侵襲

低分化とは、分化の度合いが低いことです。分化とは、万能細胞が肺の細胞になったり、胃の細胞になったり、肝臓の細胞になったりすることで、その度合いが低いということは、どんな臓器にも成り得る癌細胞、すなわち、転移しやすい癌細胞であることを意味します。また、増殖が速い、発育速度が速いという性質を合わせ持ちます。

また、切除した癌細胞の中心に血管が通っているのですが、その血管壁の内側にまで癌細胞が侵食している様子が見られ、それを脈管侵襲と呼びます。これは血液の流れに乗って癌細胞が移動できること、すなわち、転移のリスクが高いことを意味します。

大きな癌細胞は切除しましたが、リンパ節の中や他の臓器などに癌細胞が残っている可能性は非常に高く、抗癌剤による治療は必須です。上記の解析に並行して遺伝子解析を実施していて、その結果をもって、今後使用する抗癌剤の種類が決まります。

癌は遺伝子が変異することにより、正常細胞の特定の機能が正常に機能しなくなることにより発生します。逆に言うと、癌細胞には、正常細胞には見られない特有の機能があるということになります。そこで、癌細胞の遺伝子を解析して、どの部分が変異したのかを解析し、その癌細胞特有の機能を割り出し、その機能を狙い撃ちして、あるいは、その機能を識別子として、癌細胞のみに作用するような抗癌剤が開発されています。分子標的薬です。

肺腺癌に対しても、分子標的薬が幾つか開発されています。
なぜ「幾つか」なのでしょう。実は、同じ腺癌に分類されていても、遺伝子が変異する箇所はすべて同じではないのです。その結果、癌特有の機能もすべて同じではないのです。すなわち、同じ腺癌でも遺伝子レベルでは以下のように更に細かく分類されます。

分子標的薬は、癌細胞の持つ特有の機能を標的としているため、その機能を持たない癌細胞には効きません。そのため、抗癌剤の種類を決めるために、まず、癌細胞の遺伝子を調べて、どの部分に変異があるかを解析しなければなりません。

EGFRという細胞の増殖に関連する組織の遺伝子に変異が認められる場合は、イレッサが適用されます。
当時の厚生労働省のガイドラインの変更により、一般の抗癌剤を試さずに、いきなりイレッサを使用して良いことになりました。飲み薬ですので、入院・通院が不要です。副作用はありますが、正常細胞に影響がありませんので、体も非常に楽です。およそ80％の患者さんで、癌が縮小するなどの効果が見られます。ただし、イレッサは半永久的に効くわけではありません。癌細胞がイレッサに対する耐性を持つと効かなくなります。

ALKという細胞の増殖に関連するタンパク質を生成する遺伝子が、他の遺伝子と融合して、ALK融合遺伝子になるという変異が認められる場合は、ザーコリが適用されます。ただし、いきなり使用することができず、まず一般の抗癌剤を使用し、効果が見られない場合にのみ使用するように、厚生労働省が指導しています。

上記の2つの変異が認められない場合は、一般の抗癌剤を使用することになります。点滴で投与しますので、入院が必要です。3週間～4週間の投与を1セットとして、それを4回～6回、効果を見ながら繰り返します。そのため、最低12週間(約3か月間)の入院が必要です。体調が良ければ、合間に一回ぐらい、帰宅が許される場合があります。

どう考えてもEGFR遺伝子変異が陽性であって欲しいですね。
「3割に入ることを願いましょう」という話をして、説明を終わりにしようとしたとき、先生が「念のため、結果が出てないか確認してみましょう。さっきチェックしたときは出てなかったんですけどね。」と言いながらパソコンをいじり始めました。
パソコンをいじる手が止まります。
「結果、出てますね…」
ドキドキしながらモニターを覗き込みます。

EGFR遺伝子変異陽性です。
イレッサを投与（服用）することになりました。